介護サービス計画（ケアプラン）とは？知って得する基礎知識

こんにちは。佐々木真由美と申します。神奈川県で在宅介護をしながら、80代の母とふたり暮らしをしています。

在宅介護を続けるなかで、たくさんの悩みや壁にぶつかりながらも、少しずつ試行錯誤を重ねてきました。自宅で親の介護を経験し、生活の中で感じたリアルな気づきや工夫を、同じような立場にいる方に届けたいという思いで情報発信をしています。

介護の負担を一人で抱え込まず、ときには制度やサービスをうまく活用しながら、無理のない介護生活を一緒に目指していきましょう。

介護保険サービスを利用する際に必ず必要になるのが「介護サービス計画」、いわゆる“ケアプラン”です。制度の中では当然のように出てくる用語ですが、初めて介護に関わる方にとっては、非常にわかりにくい言葉だと思います。

「ケアプランってそもそも何？」「勝手に決められてしまうの？」「自分で作ることはできるの？」——私も母が要介護2と認定されたとき、まさにそんな疑問を抱えていました。役所で配布された冊子にも説明は書かれていたものの、どこか他人事のように感じてしまい、読み進めるのが正直億劫でした。

しかし実際には、ケアプランこそが“その後の介護生活を左右する大事な土台”であることを、後になって強く実感するようになります。母の生活をどう支えるか、家族の負担をどう調整するか、ケアマネジャーさんと一緒に考えながらプランを練ることで、日々の介護が格段にスムーズになりました。

この記事では、私の体験も交えながら、ケアプランの基礎知識や作成の流れ、そして失敗しない関わり方まで、これから介護に向き合う方の目線でわかりやすく解説していきます。

ケアプランとは？｜介護の設計図のようなもの

ケアプランとは、介護が必要な本人に対して「どのようなサービスを、どの頻度で、どんな目的で提供するか」を整理し、文書としてまとめた“介護の設計図”のようなものです。

こうした内容を、ケアマネジャーが中心となってヒアリングし、本人や家族の意向、医師の意見、生活状況をふまえてサービス提供事業所と連携しながら一つひとつ計画に落とし込んでいきます。

私の場合も、最初は「なんとなく利用できるサービスを組み合わせればいいのかな？」と思っていましたが、実際にケアマネジャーさんが提案してくれたプランを見て驚きました。母の生活リズムや好み、私たち家族の都合までを丁寧に反映させた、まるでオーダーメイドのような内容だったのです。

このプランがあるからこそ、訪問介護員さんもスムーズに支援ができ、通所施設とも安心して連携が取れます。ケアプランがなければ、介護保険サービス自体を利用することができません。 つまり、制度の出発点であり、介護生活全体の土台となるものなのです。

ケアプランの作成は誰がする？自作も可能？

基本的には、居宅介護支援事業所のケアマネジャーがケアプランの作成を担当します。これは制度として定められており、要介護認定を受けた方が介護保険サービスを利用するための大前提となるステップです。

具体的な流れとしては、以下のようになります：

このプロセスはすべて無料で提供されており、費用は介護保険から全額支払われます。つまり、「相談したいけどお金がかかるのでは…」という不安は不要です。

ちなみに、「セルフケアプラン」といって、自分自身や家族が計画を立てることも制度上は可能です。ただし、以下のようなデメリットがあります：

私自身も、当初は「自分で作った方が柔軟にできるかも」と思ったことがありました。しかし実際に母の状況や希望を丁寧に聞き取り、的確なサービス提案をしてくださったケアマネジャーさんの姿を見て、「この人にお願いして本当によかった」と心から感じました。

慣れない手続きに追われるよりも、信頼できる専門家と一緒に進めていくことで、介護のスタートがとても安心なものになります。

ケアプランを作るうえで意識したいこと

プランをケアマネさんに“お任せ”にすることももちろん可能ですが、実際の介護現場では、介護する側・される側が主体的に関わることがとても大切です。特に在宅介護では、日常のちょっとした違和感や使いづらさが、積み重なると大きなストレスになります。だからこそ、最初の段階から遠慮せず意見を伝えることが重要なのです。

以下のようなポイントを意識することで、より実情に合った、満足度の高いケアプランになります：

私も実際に、母の通所リハビリの日程が私の仕事と完全にかぶってしまい、朝の送り出しが毎回バタバタになってしまったことがありました。「少しのことで変えてもらえるのかしら…」と不安を抱きつつ相談してみたところ、ケアマネさんは快く「曜日をずらして調整しましょう」と即対応してくださり、驚くと同時に大きな安心を感じました。

ケアプランは定期的に見直しを

ケアプランは、一度作って終わりではありません。むしろ、生活の変化に合わせて“育てていく”ような計画書だと私は感じています。

たとえば、

こうした節目では、その都度ケアプランの見直しが必要になります。これは制度的にも認められており、遠慮する必要はまったくありません。

また、少なくとも月1回はケアマネジャーが訪問し、プラン通りにサービスが提供されているか、不具合がないか、家族の様子はどうかなどを丁寧に確認してくれます。小さな変化でも気づいてくれることがあり、私自身「ちょっと最近うまく回っていないかも」と気づくきっかけになったこともありました。

私の場合も、母の認知症の症状が少しずつ進みはじめ、「以前は通えていたデイサービスに行きたがらなくなった」という状況が起こりました。最初は気持ちの問題かと思っていましたが、ケアマネさんに相談したところ、「別の施設に変えてみましょうか」と柔軟に提案してくれ、結果として母も穏やかに過ごせるようになったのです。

ケアプランは、家族の暮らし方も支える

ケアプランは、本人だけに向けたものではなく、介護に関わる家族全体の暮らし方や支援体制を形にしていくための重要なツールです。

制度上は「介護保険サービスを利用するための計画書」と位置づけられていますが、実際にはそれ以上の意味を持っています。私は母の介護を始めてから、このプランを通じて「私たち家族がどう暮らしていきたいか」「どこで困っているのか」「どんなサポートが必要なのか」といったことを、初めて言葉にして整理する機会を持ちました。

ときには、「本当にこのままでいいのか」と立ち止まるきっかけにもなり、見直すことで改善されていく生活の形に、希望を感じたこともありました。ケアプランは、“制度上の書類”にとどまらず、日常の悩みをすくい上げ、未来の介護をより良い方向に導くための“対話の道具”でもあると私は考えています。